我是個奶酥內餡控，即便醫生告訴我這是引發偏頭痛的源頭之一
。
當我被youtuber洗腦某大賣場的大奶酥波蘿又大又好吃時，不立即行動怎麼對得起奶酥控這個稱號。
 
到了指定賣場的烘培區，在放置大波蘿麵包的保溫櫃內陳列了兩種不同口味的大波蘿麵包。賣場為了區別不同口味，貼心的在表皮上以黑芝麻作為記號，有黑芝麻的是紅豆內餡，而另一個就是我嚮往的奶酥口味。話不多說，當然就是沒記號的夾了就走，在過磅前我還跟銷售員再三確認我拿到的是正確的口味，便心滿意足的回家了。
 
回到家，開心的準備品嘗時，我猜大家也知道發生甚麼事了，裡面居然包的是....紅豆!!
 
我有點傻眼，當下立即檢視麵包外觀，確實沒有黑芝麻；我重新確認了結帳明細，也一樣顯示的是大奶酥波蘿麵包，然而在各種客觀的判斷基礎下，這種絕對不該發生的錯誤發生了，不用說，很明顯的就是流程出錯。
 
看起來只是內餡出錯的小瑕疵，背後卻可能潛藏很大的災難。
 
我腦補流程上出錯的可能性：
  1. 麵包師傅跟賣場沒有協調好，所以其實有記號的是奶酥。
  2. 一開始烘培前作業人員就錯置了內餡記號。
  3. 作業人員的疏失，漏掉了幾個該標記號的麵包沒做好記號。
  4. 根本烘培前就亂成一團，搞不清楚那些要標記那些不用，消費者只好憑運氣。
我認為一家知名賣場發生4的可能性極低，若如果真的是這個原因，我想這家以後可以不用再去消費了。
 
但如果是1~3的原因，顯然就是流程發生嚴重的斷層及疏失。
 
只是一個簡單的麵包生產流程，有可能中間的步驟與前後不連貫了，就會發生內餡錯置的疏失，就一個食品生產流程來說，是非常嚴重的事。
 
有沒有可能食品生產過程原物料錯置?有沒有可能生熟食錯置?有沒有可能廢棄物錯置?甚至有沒有可能生產日期錯置?
 
再延伸來看，會不會麵包不是單店生產，而是中央廚房生產?如果是中央廚房生產，會不會全國都發生一樣的錯誤?那如果是流程錯誤，會不會某個產品在全國的通路都發生錯誤，而造成全國性的食物汙染或中毒事件?
 
設定流程化重視連續性，不論設定了多少步驟，都必須跟前後連貫，這是設定標準化流程的基本的概念，卻是經常發生的謬誤，尤其撰寫者容易陷入主觀的判斷，而忽略了第三者是否能夠確實執行。
 
我們在建立流程時，務必要再三檢視前後步驟銜接下是否能夠流暢的執行工作，最好讓客觀第三者是否能夠根據流程及步驟來操作或執行，或者明白整個操作或執行方式。